Overlijden melden

Wij controleren dit formulier 24 uur per dag. Heeft u vragen, bel dan 0529-462663

Stap 1: Gegevens overledene:

Voornaam Achternaam

BSN (Burgerservicenummer)

Geslacht

Man Vrouw Anders

Straat en huisadres

Postcode

Woonplaats

Geboorteplaats

Geboortedatum

Waar is uw dierbare komen te overlijden?

Datum van overlijden

Stap 2: Oorzaak overlijden:

Straat en huisadres

Postcode

Plaats

Stap 3: Gegevens opdrachtgever:

Relatie tot de overledene

Voornaam Achternaam

Geslacht

Man Vrouw

Geboorteplaats

Geboortedatum

Straat en huisadres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Stap 4: Aanvullende informatie:

Ik verklaar dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is

Niet aanwezig Wel aanwezig

Ik verklaar dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is

Niet aanwezig Wel aanwezig

Dankwoorden en reviews

De koffie staat altijd klaar.

Onze familie beantwoordt graag al uw vragen en biedt persoonlijke ondersteuning.